06 25433375

Intake & Anamnese

Intake- en anamneseformulier

Complementaire therapieën & leefstijladvies

Belangrijke informatie

Dit intake- en anamneseformulier wordt voorafgaand aan het eerste consult digitaal ingevuld. Tijdens het eerste consult wordt het formulier samen met de cliënt doorgenomen, indien nodig aangevuld of gecorrigeerd, vervolgens uitgeprint en door zowel cliënt als therapeut ondertekend.

Door ondertekening bevestigt de cliënt dat de verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld en dat eventuele aanvullingen of wijzigingen tijdens het intakegesprek zijn besproken.

De dienstverlening van Vuurdraak is complementair van aard en vormt geen vervanging voor reguliere medische, psychologische of paramedische zorg.

Persoonlijke gegevens
Aanmeldingsreden
Huidige gezondheid

Heeft u momenteel één of meerdere van onderstaande aandoeningen?

Medische begeleiding
Bent u momenteel onder behandeling van een arts, specialist, psycholoog, psychiater, fysiotherapeut of andere zorgverlener?
Indien dit in het belang van uw gezondheid wordt geacht, mag Vuurdraak u adviseren contact op te nemen met uw behandelend zorgverlener.
Medicatie, supplementen & allergieën
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Gebruikt u momenteel voedingssupplementen?
Heeft u allergieën of overgevoeligheden?
Bent u momenteel zwanger of bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?
Leefstijl en gewoonten
Rookt u?
Gebruikt u regelmatig cafeïnehoudende dranken zoals koffie, thee, energiedrank of cola?
Gebruikt u weleens alcohol?
Gebruikt u weleens drugs?
Energieniveau
Slaapkwaliteit
Beweegt u regelmatig?
Hoe beoordeelt u uw huidige voedingspatroon?
Werkbelasting en stress
Hoe ervaart u momenteel uw stressniveau?
Aanvullende informatie & verwachtingen
Toestemming en Informed Consent

Door onderstaande verklaringen aan te vinken bevestig ik dat: (alle verplicht)

Verklaring en ondertekening

Ondergetekende verklaart dat de verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld en dat eventuele aanvullingen of wijzigingen tijdens het intakegesprek zijn besproken.

Het digitaal ingevulde intakeformulier wordt tijdens het eerste consult uitgeprint, besproken en door cliënt en therapeut ondertekend. De ondertekende versie wordt opgenomen in het cliëntdossier.

Naam therapeut: David Chung
De handtekeningen van cliënt en therapeut worden tijdens het eerste consult op de uitgeprinte versie gezet.

Privacyverklaring

Uw persoonsgegevens worden vertrouwelijk behandeld en verwerkt overeenkomstig de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt voor cliëntadministratie, dossiervorming, communicatie, facturatie en het voldoen aan wettelijke verplichtingen. Gegevens worden niet zonder uw toestemming aan derden verstrekt, tenzij Vuurdraak daartoe wettelijk verplicht is. Cliëntdossiers worden bewaard conform de wettelijke bewaartermijnen.

Vuurdraak — Complementaire therapieën & leefstijladvies · Uithoorn, Nederland

WhatsApp